238-00-00

Проблема патології носоглоткового мигдалика дуже стара, проте залишається актуальною і на сьогоднішній день.

Глоткова мигдалина (третя мигдалина) є складовою частиною лімфаденоїдного глоткового кільця Вальдейера- Пирогова й розташована у своді й частково на задній стінці носоглотки.
Отоларингологи розрізняють гіпертрофію глоткової мигдалини (аденоїди) і запалення глоткової мигдалини (аденоидит). У більшості випадків має місце комбінація аденоїдів і аденоідита.

Аденоїди (аденоїдні вегетації) - це одне з найпошириніших Лор-захворювань у дітей. Патологічні збільшення глоткової мигдалини найчастіше зустрічаються в дітей дошкільного й молодшого шкільного віку й становлять близько 50% усіх хвороб ЛОР-органів у дітей.
Основною роботою мигдалин лимфаденоїдного глоткового кільця є створення й підтримка на адекватному рівні системи імунітету слизових оболонок.

До чого може привести наявність у дитини аденоїдних розростань?
Порушення росту й розвитку кісток лицьового кістяка. що приводить до аденоидного типу обличчя.

Порушення фізіології середнього вуха,що призводить до зниження слуху і розвитку запальних процесів в системі середнього вуха.

Також призводить до частих запальних процесів як верхніх так і нижніх дихальних шляхів.
Наявність хронічного аденоідиту є постійним джерелом інтоксикації всього дитячого організму.

Зниження працездатності. При утрудненні носового дихання організм людини не доодержує до 12-18% кисню, який дуже важливий для роботи головного мозку.

Порушення розвитку мовного аппарату. При наявності аденоїдних вегетацій виникає "порочне" коло: аденоїди викликають утруднення носового дихання, що перешкоджає лікуванню нежитю, а останній обумовлює подальше збільшення аденоїдних розростань

Діагностика аденоїдних розростань, особливо у дітей молодшого віку, часто скрутна. Це зв'язане з тим що у дітей носоглотка вузька, гостра за формою, відзначається високе стояння м'якого піднебіння. Виражений глотковий рефлекс і неспокійна поведінка дитини нерідко унеможливлюють виконання задньої риноскопії навіть у дітей старшого віку.

Пальцеве дослідження носоглотки, на наш погляд, не дає повної інформації про аденоїдні вегетації, їх величину, форму, відношення до стінок носоглотки й хоанам. Це пояснюється тим, що на введення пальця лікаря в носоглотку констриктори глотки відповідають скороченням, глотка стискується й розміри її зменшуються. Крім цього, пальцеве дослідження негативно сприймається як дитиною, так і його батьками, насамперед , по психологічних причинах, а також можливості механічної травми, яка може привести до провокації інфекції.

У цей час у зв'язку із широким впровадженням у практику сучасної оптичної апаратури найбільш раціональним методом діагностики аденоїдних вегетацій стає эндоскопічний.
Ціль роботи:

Визначити показання до эндоскопічної шейверної аденотомії в дітей, як методу, що знижує ймовірність рецидиву.

Матеріал і методи дослідження:
Під нашим спостереженням за 2009р перебувало 78дітей у віці від 3- х до 11- ти років з гіпертрофією глоткової мигдалини. Для дослідження порожнини носа й носоглотки використовували эндоскопічну техніку: жорсткі риноскопи фірми "KARL STORZ" з кутом зору 0° і 30°.

Наші дослідження дозволили   довести, що тільки комплексне застосування эндоназальної і эпіфарингеальної методик эндоскопії дає лікареві можливість одержати повну уяву про розміри носоглотки, ступінь збільшення аденоїдної тканини й обтурації хоан і прийняти правильне рішення про вибір методу лікування.

Якщо гіпертрофована глоткова мигдалина повністю обтурує просвіт хоан, показане хірургічне лікування - аденотомія. Якщо аденоїдна тканина хоча й має більші розміри, але розташована переважно уздовж задньої стінки носоглотки й не закриває просвіту хоан, показане консервативне лікування. При наявності хронічного аденоідита, також доцільне консервативне лікування

При неефективності останнього, тобто збереженні проявів хвороби, слід застосувати аденотомію.

Усі діти були прооперовані під контролем эндоскопа. Серед них 14 дітей оперувалися із приводу рецидиву аденоїдів (раніше аденотомію вони перенесли під місцевою анестезією).Операції проводилися під интубаційним наркозом, з візуалізацією операційного поля й шейвером фірми Stryker. Значно поліпшує якість проведення аденотомії використання микродебридера (шейвера). Наконечник микродебрідера складається з порожньої нерухливої частини й обертового усередині неї леза. До одного з каналів ручки підключається шланг відсмоктувача, і за рахунок негативного тиску підлягаюча видаленню тканина присмоктується до отвору на кінці робочої частини, подрібнюється обертовим лезом і аспірується в резервуар відсмоктувача. У післяопераційному періоді через 3місяця, 6місяців і 9місяців, був проведений видеоэндоскопічний контроль носоглотки.

У жодної дитини, прооперованої з візуалізацією операційного поля за допомогою шейвера не було виявлено рецидиву при контрольних ендоскопіях

Операція під загальним наркозом проходить для дитини без болю й страху, дозволяє уникнути психологічного стресу. Эндоскопічна операція проходить під контролем зору, тобто лікар ясно бачить, що він вирізує і як. Лимфоїдну тканина вдається вирізати дуже точно, чітко пройшовши по її границі. А при операції під місцевою анестезією лікар міг не до кінця вилучити аденоїдну тканину. В дихальні шляхи може потрапити кров ,а це дуже небезпечно. Коли ж операцію роблять під загальним наркозом, гортань тампонують, кров постійно відсмоктують, а анестезіологи створюють керовану гіпотонію, тобто свідомо знижують пацієнтові артеріальний тиск, щоб зменшити кровотечу.

ЗРЕШТОЮ , не страх пацієнта, не біль, не те, зручно лікареві оперувати чи ні, - не це найголовніше . Головне - кінцевий результат. А при эндоскопічних операціях він прекрасний, усі лікарі виконують їх на високому рівні. Виходить якийсь золотий стандарт. По статистиці рецидиви - повторні розростання аденоїдів - зустрічаються після "сліпих" операцій в 18-62% випадків. Такий розкид у цифрах говорить про те, що результат дуже залежить від кваліфікації хірурга. А після эндоскопічних операцій рецидивів практично немає у всіх хірургів.

Актуальним завданням, на сьогоднішній день, є перехід від "сліпої" до візуально-контрольованої методики хірургічного лікування гіпертрофії аденоїдних вегетацій, що дозволить знизити кількість рецедивів і ятрогенних ускладнень, і, як наслідок, підвищити авторитетність і значимість "найпростішої " операції в дитячому віці - аденотомії.

Висновки:

1. Эндоскопічна шейверна  аденотомія є високо ефективним способом видалення аденоїдної тканини й гарантією відсутності рецидиву.
2. Візуальний контроль дозволяє якісно й акуратно проводити хірургічну корекцію всього лимфоглоточного кільця.
3. Виконання эндоскопічної аденотомії під загальною анестезією дозволяє одномоментно робити весь необхідний обсяг хірургічного втручання в дітей, у тому числі й з різноманітною супутньою патологією.
4. Оптична єндоскопія носа та носоглотки це обовязкове дослідження для вирішення питання про аденотомію.

ЛОР-лікар вищої категорії Гебрич Геннадій Григорович